Le mémo de John Young

Un mois après l’explosion de la navette spatiale Challenger, John Young qui était alors le chef du corps des astronautes, produit un virulent mémo de 12 pages qu’il transmet à ses 95 collègues astronautes, aux responsables du programme, ainsi qu’à l’ancien astronaute Richard Truly, désormais Administrateur Associé de la NASA en charge des Vols Spatiaux.

Dans ce mémo il expose ses craintes quant à l’avenir du programme navette, en reprochant ouvertement aux responsables d’avoir privilégié le calendrier des vols au détriment de la sécurité !

4 mars1986

Circonstances : Ci-joint une énumération de faits et de constatations qui sont actuellement une réalité du programme navette spatiale. Cette liste ne fait pas état de tous les problèmes sérieux. Ces problèmes augmentent, d’une  manière inquantifiable, les risques encourus par le programme navette spatiale, la navette spatiale, et les équipages de vol. J’ai parlé à beaucoup de personnes – techniciens, ingénieurs, opérateurs et managers – qui sont atterrés par ces compromis, chacun dans son domaine de compétence respectif.  Ces accommodements auraient pu ou sont actuellement de nature à provoquer une catastrophe comme celle de la mission 51-L (Challenger)

En écoutant les audiences publiques de la commission d’enquête présidentielle, à la télévision, il apparaît clairement qu’aucun des participants directement impliqué n’a le moindre doute quant au bien fondé du lancement de 51-L, tout au long de la chaîne de décision chacun est persuadé d’avoir fait exactement ce qu’il fallait.

Déjà qu’il est difficile d’imaginer que des humains puissent avoir autant de certitudes et de confiance, il est encore plus difficile de comprendre que des responsables nous laissent voler avec des fusées à poudre qui ne comportent qu’un seul joint d’étanchéité qui de manière explosive et dynamique démontre dans son utilisation qu’il s’agit d’un élément critique de niveau 1 (N d T : classé potentiellement comme le plus dangereux, celui dont la défaillance entraine la perte du vaisseau spatial).

Le système de vérification des fuites avant le lancement n’ayant pas pressurisé le joint classé « critique 1″ dans sa position optimale, le scellement dudit joint n’était alors tributaire que de la seule action dynamique de la mise à feu du moteur de la fusée d’appoint (SRB pour solid rocket booster). L’étanchéité du joint doit être obtenue en quelques millisecondes, si ce n’est pas le cas, selon les propres termes de la société Morton Thiokol : « des tests ont démontré que la résilience des joints n’est pas suffisante pour combler l’apparition d’une fissure dans la partie métallique du booster  … Il n’existe pas de joint secondaire pour palier à la défaillance du joint principal ».  Il n’y a qu’une seule raison pour laquelle un système aussi potentiellement dangereux a été autorisé : le calendrier des lancements

Le document ci-joint récapitule d’autres exemples* potentiellement dangereux dont on s’est accomodé pour les mêmes raisons. Hormis le joint secret** dont personne ne connaissait l’existence, les autres problèmes sont connus de tous. Ces exemples montrent comment nous travaillons.

Considérations sur le futur : Le planning des prochains lancements prévoit 9 lancements la première année, 14 l’année suivante, et 18 la troisième année. Il ne faut pas confondre notre navette spatiale avec un avion de ligne. Avec l’accroissement du nombre de lancements, nous aurons également une augmentation des problèmes et d’occurrences diverses, tels que décrits dans le document ci-joint, où en dépit des anomalies le management décidera de faire voler la navette quand même. Comme en témoigne en partie le document joint, nous avons déjà procédé à des lancements sans avoir la fiabilité suffisante et la totale redondance des systèmes, y compris les équipages de vol. Nous sommes contraints sous la pression du calendrier des vols de procéder au lancement sans avoir de système avionique optimal, avec certains capteurs qui ne sont même pas branchés aux ordinateurs.

La navette spatiale constitue le summum des systèmes spatiaux réutilisables. Par exemple : quand verrons nous les effets de notre système d’imperméabilisation des tuiles  à court terme ? Quand commencerons-nous à voir les effets des tests de longue durée, des conditions environnementales, dans nos véhicules spatiaux ? Ce sont des tests que nous effectuons depuis des années et qui concernent des tuiles recouvertes d’aluminium, des ergols réutilisables et facilement stockables – Hydrazine et hyper-ergols ? Quand est-ce que notre système de vérifications des systèmes méchaniques de nos navettes, si ridiculement bas, provoquera un incident ? Quel sera l’effet de la panne de ces systèmes  une fois la navette lancée ? Qu’en est-il des risques, déjà assumés, tel que celui consistant à armer le moteur de mise en orbite d’un satellite de communication dans la soute de la navette avant le lancement ? Quand est-ce que parmi les cent prochains lancements de satellites de communication, ce risque va causer la perte d’une navette, en raison de l’annulation d’un test, du travail insuffisant d’une équipe fatiguée, ou l’occurrence d’une panne à laquelle personne n’avait pensé ?

La navette spatiale est de par sa nature innovante, réutilisable, et à la pointe de la technologie, un appareil dangereux à exploiter. Nous devons être très vigilants afin de pouvoir la lancer avec succès et la ramener chaque fois à bon port.

Une demande urgente : Quelle que soit la méthode de management à mettre en place, la priorité absolue doit être donnée à la sécurité des vols. Les personnes responsables de faire en sorte que la sécurité des vols soit la première préoccupation, alors que c’est la cadence de lancement qui est prioritaire, ne peuvent rien faire pour que cela change, quoi qu’ils en disent. Les pièces ci-jointes montrent bien que ces deux objectifs ont toujours été antagonistes, et que la sécurité des vols est toujours passée au second plan.

Pour que la sécurité des vols devienne la priorité numéro un, on ne peut pas faire de concession, pour commencer nous ne devrions plus permettre d’augmenter les risques d’exploitation de la navette spatiale juste pour augmenter les cadences de lancement, réduire les coûts opérationnel, ou faire voler des charges utiles dangereuses.

Si nous devons appliquer des méthodes d’évaluation des risques beaucoup plus draconiennes à l’ensemble du processus de prise de décision en temps réel, pour la survie de ce programme, alors nous devons le faire. Si à tous les échelons de la NASA nous ne considérons pas la sécurité des vols comme étant le critère principal, le programme navette spatiale est voué à l’échec. Si le système de management n’est pas capable de continuellement se remettre en cause, avec comme premier objectif la sécurité des vols, compte tenu des risques inhérents à notre activité, cette dernière est vouée à l’échec. Si le système de management n’est pas capable d’arrêter le programme navette spatiale chaque fois que necessaire pour que soient appliquées des mesures correctives en relation avec la sécurité des vols, le programme ne survivra pas, pas plus que nos trois navettes et leurs équipages.

Le memorandum de la Division Steve Bales, ci-joint, est une incroyable liste (encore incomplète) de problème liés à la sécurité qui devraient être résolus afin de ne plus perdre de navette et d’équipage. Vous remarquerez que bon nombre de problèmes ont été découvert après le début du programme. Pris un à un ils ne sont pas assez sérieux pour ralentir ou arrêter la fréquence des lancements, mais pris dans la globalité cette liste est ahurissante. Liste qui prouve qu’il y a quelques personnes très chanceuses par ici !

* Parmi les exemples il y a l’utilisation de pneus usagés pour les atterrissages sur la piste du Centre Spatial Kennedy dont la surface est très abrasive, entrainant des risques d’éclatement, des lancements sous la pluie qui peuvent endommager les tuiles et  compromettre un retour en catastrophe, la mission 61-C qui a été lancée alors qu’il y avait une fuite dans l’une des trois piles à combustible, les problèmes de valves régulant le débit et le mélange des ergols des moteurs principaux de la navette (SSME – Space Shuttle Main Engine) trop sensibles aux vibrations, etc.

** Le problème de l’érosion et de la torsion des joints des SRB n’a pas été communiqué au Centre Spatial Johnson. Environ 18 problèmes de rotation des joints et de fuites, ont été constatés lors de tests au sol et lors de missions (Notamment : STS-2, STS-41B, STS-41C,STS-41D, STS-51C, STS-51D, STS-51B…). Les astronautes et les responsables du Centre Spatial Johnson ne l’apprendront qu’après l’explosion en vol de la navette Challenger, ce qui a mis John Young hors de lui !

Une sacré tuile

Le 23 août 2000, Charles Starowesky, demeurant à Somerset, Ohio plaide coupable devant la cour de justice après sa tentative de vendre un morceau de tuile de la navette spatiale Challenger sur e-Bay !
Revenons quelques mois en arrière… Le 28 octobre 1999, l’annonce sur le site de ventes aux enchères e-Bay d’un certain « Chuck » attire l’attention de la NASA.  Il s’agit de la vente d’un morceau de tuile de 15 cm sur 15 cm de la navette Challenger qu’il prétend avoir récupéré alors qu’il faisait parti de la première équipe des gardes-côtes arrivés sur les lieux. Il présente ce fragment de la navette comme le cadeau de Noël ultime pour tout passionné de l’espace ou collectionneur.
Après 4 jours de mise à prix  (l’enchère atteint déjà  331 USD) e-Bay annule l’annonce à la demande de la NASA qui diligente une enquête par son propre bureau d’investigations, l’OCI (Office of Criminal Investigation qui lui-même fait partie de l’Office of the Inspector General). L’affaire fait grand bruit et devient médiatique,  « Chuck » dans un e-mail envoyé au site web SpaceViews affirme qu’il ignorait que la détention de cet objet était illégal et qu’il est tout disposé à le rendre.
Environ 10 mois plus tard, Charles Starowesky comparait devant l’Honorable Juge John Holshuh, il est accusé d’avoir détourné un bien du gouvernement des Etats-Unis avec l’intention d’en tirer un profit personnel, en violation avec le Titre 18 Section 641 du Code Penal  (Vol de biens qui sont la propriété du Gouvernement).
Il plaide coupable et est condamné à deux ans de prison avec sursis.
Comme l’a rappelé l’OIG, tous les débris de Challenger devaient obligatoirement être restitués, car ils étaient centralisés dans un hangar de la NASA afin que la navette puisse être reconstituée et les causes de l’accident élucidées.

 

Ne m’appelle plus, à moins qu’elle n’explose !

Le lancement d’une navette était devenu si ordinaire, si routinier, qu’en ce 28 janvier 1986, lorsqu’un reporter qui couvrait le lancement de Challenger pour une grande radio, contacte son rédacteur pour lui annoncer que le lancement a été retardé, ce dernier aboie : « Ne m’appelle plus, à moins qu’elle n’explose ! »

 

On en parlera à ton retour

[Le 28 janvier 1986, l’explosion de la navette Challenger – mission 51-L – a causé la mort de 7 astronautes (cf photo ci-dessous) dont Christa McAuliffe, une institutrice]

 

51-L Challenger
Ce jour-là, l’astronaute Robert Cenker se trouve dans un avion de ligne à destination de Los Angeles lorsqu’il entend sur son baladeur radio que la navette Challenger vient d’exploser. S’il avait pu, il aurait collé un coup de poing sur la figure du journaliste quand ce dernier annonce que l’on voit des parachutes et que l’on va aller récupérer l’équipage.
« Ce gars ne sait absolument pas de quoi il parle » pense-t-il.
Il se met alors à trembler, à tel point, que son voisin s’inquiète : «Ça va ? »
Il balbutie : « Challenger vient d’exploser ! »
– « Oh non ! », puis, « Vous connaissiez quelqu’un sur ce vol ? »
– « Oui, je travaillais avec eux, j’étais sur le dernier vol de la navette ! »
Son voisin appelle alors l’hôtesse qui demande à Cenker s’il veut boire quelque chose. Il prend un verre d’alcool, ce qu’il ne fait que très rarement !

Bob Cenker s’était lié d’amitié avec Christa McAuliffe, ils devaient s’échanger des photos de leur mission, une fois qu’ils seraient devenus des « vétérans ». A deux semaines d’écart ils allaient chacun effectuer leur premier vol spatial.

A son retour Christa, impatiente, lui avait demandé : « Alors raconte-moi… Comment c’était ? Aller raconte-moi ! »
Il lui avait répondu : « Tu verras bien,  rien de ce que je pourrais te dire ne pourra jamais te préparer à ça !»
Il avait ajouté : « On en parlera à ton retour ! »

Une photo représentant notamment Christa McAuliffe et Robert Cenker
 lors d’un entrainement en impesanteur à bord d’un avion KC-135.